التعريف
أقصى ما ستدفعونه مقابل الرعاية الصحية المغطاة داخل الشبكة في سنة الخطة؛ وبعدها تدفع الخطة 100% من التكاليف المغطاة.
ماذا يعني
الحد الأقصى لما تدفعونه بأنفسكم (out-of-pocket maximum) سقف لما تنفقونه على مبالغ التحمّل والدفعات المشتركة (copayments) ونسب المشاركة في التكلفة (coinsurance) للخدمات المغطاة داخل الشبكة خلال سنة الخطة. وحين تبلغونه، تدفع الخطة الصحية التكلفة الكاملة للمزايا المغطاة حتى نهاية السنة. ولا تُحسب ضمن هذا الحد الأقساط، ولا الرعاية خارج الشبكة، ولا الخدمات التي لا تغطيها الخطة. وبموجب قانون الرعاية الميسّرة (ACA)، يجب أن يكون لمعظم الخطط حد لا يزيد على سقف فيدرالي سنوي يُحدَّث كل عام؛ وكثير من الخطط تضع حدودًا أقل. وللخطط العائلية حد للعائلة وحد فردي ضمنه. ومعرفة هذا الحد تساعد على تقدير أسوأ تكلفة لمرض أو إصابة خطيرة في سنة واحدة. ولا يوجد حد أقصى لما يُدفع من الجيب في Medicare الأصلي، بينما تضع خطط Medicare Advantage حدًا.
مثال
مع حد أقصى قدره $6,000، يدفع من تُفرض عليه فواتير مستشفى مغطاة داخل الشبكة بمبلغ $80,000 في سنة واحدة $6,000 كحد أقصى إضافة إلى الأقساط الشهرية.
أرقام توضيحية فقط. وسيختلف وضعكم.