Definición
Lo máximo que pagará por atención médica cubierta dentro de la red en un año del plan; después, el plan paga el 100 % de los costos cubiertos.
Qué significa
El máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum), o límite, fija un tope a lo que usted gasta en deducibles, copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red durante un año del plan. Una vez que lo alcanza, el plan de salud paga el costo total de los beneficios cubiertos durante el resto del año. Las primas, la atención fuera de la red y los servicios que el plan no cubre no cuentan para el límite. Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la mayoría de los planes deben tener un límite de gastos de bolsillo no mayor que un máximo federal anual, que se actualiza cada año; muchos planes fijan límites más bajos. Los planes familiares tienen un límite familiar y un límite individual dentro de él. Conocer el máximo ayuda a estimar el costo en el peor de los casos de una enfermedad o lesión grave en un año. Medicare Original no tiene un máximo de gastos de bolsillo, aunque los planes Medicare Advantage sí.
Ejemplo
Con un máximo de gastos de bolsillo de $6,000, alguien que enfrenta $80,000 en facturas hospitalarias cubiertas dentro de la red en un año paga como máximo $6,000 más las primas mensuales.
Solo cifras ilustrativas. Su situación será distinta.