Depinisyon
Pinakamalaking babayaran mo para sa saklaw na in-network na health care sa isang plan year; pagkatapos nito, babayaran ng plano ang 100% ng mga saklaw na gastos.
Ano ang ibig sabihin nito
Ang out-of-pocket maximum, o limit, ay naglilimita sa gagastusin mo sa mga deductible, copayment at coinsurance para sa mga saklaw at in-network na serbisyo sa isang plan year. Kapag naabot mo ito, babayaran ng health plan ang buong gastos ng mga saklaw na benepisyo sa natitirang bahagi ng taon. Ang mga premium, out-of-network na pangangalaga at mga serbisyong hindi sinasaklaw ng plano ay hindi binibilang sa limitasyon. Sa ilalim ng Affordable Care Act, karamihan ng plano ay dapat may out-of-pocket limit na hindi mas mataas sa taunang pederal na maximum, na ina-update bawat taon; maraming plano ang nagtatakda ng mas mababang limitasyon. Ang mga family plan ay may pampamilyang limitasyon at indibidwal na limitasyon sa loob nito. Ang pag-alam sa maximum ay nakatutulong na tantyahin ang pinakamasamang gastos ng malubhang sakit o pinsala sa isang taon. Ang Original Medicare ay walang out-of-pocket maximum, bagama't mayroon ang mga Medicare Advantage plan.
Halimbawa
Sa $6,000 na out-of-pocket maximum, ang taong humaharap sa $80,000 na saklaw na in-network na bill sa ospital sa isang taon ay nagbabayad ng hindi hihigit sa $6,000 dagdag ang buwanang premium.
Mga halimbawang numero lamang. Iba ang sitwasyon mo.