Definição
O máximo que você pagará por assistência médica coberta na rede credenciada em um ano do plano; depois disso, o plano paga 100% dos custos cobertos.
O que significa
O out-of-pocket maximum, ou limite, estabelece um teto para o que você gasta com franquias, copagamentos e coparticipação em serviços cobertos da rede credenciada (in-network) durante um ano do plano. Ao atingi-lo, o plano de saúde paga o custo integral dos benefícios cobertos pelo resto do ano. Prêmios, atendimento fora da rede e serviços que o plano não cobre não contam para o limite. Pelo Affordable Care Act, a maioria dos planos deve ter um limite de gastos do próprio bolso não superior a um máximo federal anual, atualizado a cada ano; muitos planos definem limites menores. Os planos familiares têm um limite familiar e um individual dentro dele. Conhecer o máximo ajuda a estimar o custo no pior cenário de uma doença ou lesão grave em um ano. O Original Medicare não tem limite de gastos do próprio bolso, embora os planos Medicare Advantage tenham.
Exemplo
Com um limite de $6,000, alguém que enfrente $80,000 em contas hospitalares cobertas da rede credenciada em um ano paga no máximo $6,000 mais as mensalidades.
Apenas números ilustrativos. A sua situação será diferente.