Définition
Maximum que vous paierez pour des soins de santé couverts dans le réseau pendant une année du régime ; ensuite, le régime paie 100 % des frais couverts.
Ce que cela signifie
Le plafond des frais à votre charge (out-of-pocket maximum) limite ce que vous dépensez en franchises, quotes-parts fixes (copays) et coassurance pour des services couverts dans le réseau pendant une année du régime. Une fois atteint, le régime de santé paie la totalité du coût des prestations couvertes pour le reste de l'année. Les primes, les soins hors réseau et les services que le régime ne couvre pas ne comptent pas dans la limite. Selon l'Affordable Care Act, la plupart des régimes doivent avoir une limite de frais à charge qui ne dépasse pas un maximum fédéral annuel, mis à jour chaque année ; beaucoup de régimes fixent des limites plus basses. Les régimes familiaux ont une limite familiale et une limite individuelle à l'intérieur. Connaître le plafond aide à estimer le coût maximal d'une maladie ou d'une blessure grave en une année. Medicare Original n'a pas de plafond de frais à charge, alors que les régimes Medicare Advantage en ont un.
Exemple
Avec un plafond de 6 000 $, une personne qui doit faire face à 80 000 $ de factures d'hôpital couvertes dans le réseau en un an paie au plus 6 000 $ plus les primes mensuelles.
Chiffres illustratifs uniquement. Votre situation sera différente.