परिभाषा
एक प्लान वर्ष में कवर की गई इन-नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल के लिए आपके चुकाने की ऊपरी सीमा; उसके बाद प्लान कवर की गई लागतों का 100% चुकाता है।
इसका मतलब
आउट-ऑफ़-पॉकेट सीमा (मैक्सिमम) उस रकम की ऊपरी हद है जो आप एक प्लान वर्ष में कवर की गई, इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए डिडक्टिबल, कोपे और को-इंश्योरेंस पर खर्च करते हैं। एक बार आप इस तक पहुँच जाएँ, तो हेल्थ प्लान साल के बाकी समय के लिए कवर हुए लाभों की पूरी लागत चुकाता है। प्रीमियम, नेटवर्क के बाहर की देखभाल और जो सेवाएँ प्लान कवर नहीं करता, वे इस सीमा में नहीं गिने जाते। Affordable Care Act के तहत ज़्यादातर प्लानों की आउट-ऑफ़-पॉकेट सीमा सालाना फ़ेडरल अधिकतम से ऊँची नहीं हो सकती, जो हर साल अपडेट होती है; कई प्लान इससे कम सीमाएँ रखते हैं। पारिवारिक प्लान में एक पारिवारिक सीमा होती है और उसके भीतर एक व्यक्तिगत सीमा। इस अधिकतम को जानना एक साल में गंभीर बीमारी या चोट की सबसे बुरी स्थिति की लागत का अनुमान लगाने में मदद करता है। ओरिजिनल मेडिकेयर की कोई आउट-ऑफ़-पॉकेट सीमा नहीं होती, हालाँकि मेडिकेयर एडवांटेज प्लानों की होती है।
उदाहरण
$6,000 की आउट-ऑफ़-पॉकेट सीमा के साथ, एक साल में कवर हुए $80,000 के इन-नेटवर्क अस्पताल बिलों का सामना करने वाला व्यक्ति ज़्यादा से ज़्यादा $6,000 और मासिक प्रीमियम चुकाता है।
सिर्फ़ समझाने के लिए काल्पनिक आँकड़े। आपकी स्थिति अलग होगी।